Министру науки и высшего
образования Российской Федерации
от гражданина(ки)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей)
(зарегистрированного(ой) по адресу:

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность,  	,

выданный		«		»		г.,	
прошу выдать мне государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории  
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность,  	,

выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу  

	,

дети:
1)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),  	,

выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  	;

2)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),  	,

выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  	.

Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи (иные лица):
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),  	,

выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  	.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. № 1050 «О реализации отдельных мероприятий государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации»

(наименование нормативного акта)
отношусь к категории  молодой ученый
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной
	,
выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в получении социальной выплаты и состою в очереди

с	«		»		г. в	Национальном исследовательском университете «Высшая школа экономики»	.	
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем/имеем.
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи
по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи
на праве собственности:
№ п/п	Фамилия,
имя, отчество
(при наличии)	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение,
с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь
жилого помещения,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности),
дата и реквизиты договора,
реквизиты свидетельства о праве собственности	
1						
2						
3						

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи  

(указывается «не получались» или «получались», в случае получения денежных средств указываются орган,
	.
осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного
сертификата – орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал/не совершал.
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения,
с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь
жилого помещения,
кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая
к отчуждению жилого
помещения,
и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки	
1						
2						
3						

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра
и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями предоставления и правилами использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
					
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	
Члены семьи с заявлением согласны:*
1)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		
2)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		
3)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		
4)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		
5)				.	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)